患者，女，49岁，2023年5月17日因“发现全身皮肤及巩膜黄染1周”于我院就诊。
病例介绍
患者，女，49岁，2023年5月17日因“发现全身皮肤及巩膜黄染1周”于我院就诊。
现病史：1周前患者无明显诱因出现上腹部胀痛不适，偶有恶心，伴全身皮肤及巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿黄。查肝功示：总胆红素154.4umol/L，直接胆红素113.3umol/L，间接胆红素41.1μmol/L。CT及MRI示：1、胆囊颈不规则稍高密度影，占位可能；3、肝内外胆管、胆总管扩张；4、胰头钩突区结构紊乱，周围见渗出影，考虑胰腺炎，占位不除外；5、腹膜后多发肿大淋巴结，当地医院未行治疗来我院拟行进一步治疗。
既往史：2014年因右乳癌行根治术，术后病理提示为HER2过表达型，行化疗8周期，赫赛汀靶向治疗及卡培他滨维持治疗1年余；2017年因左乳癌行根治术，术后行化放疗，赫赛汀靶向治疗近2年（至2020年6月），2020年6月因右侧胸壁发红活检病理示乳腺癌，遂行化疗2次后开始吡咯替尼口服治疗至本次入院。
入院后检查及检验结果：
查体：皮肤黏膜黄染。
MRI（2023-05-17）：1、胆囊结石，胆囊炎；胆囊颈部异常信号；2、肝内胆管、左右肝管及胆总管中上段明显扩张，胆总管下段狭窄；3、胰头区软组织影伴周围渗出；4、腹膜后增大淋巴结。
CT（2023-05-18）：1、胰头占位、胆总管胰头段及胆囊壁局部明显增厚，考虑肿瘤性病变可能，神经内分泌肿瘤？其他不除外；2、腹腔及腹膜后肿大淋巴结；3、胆囊结石，肝内外胆管扩张。
肝功能：总胆红素216umol/L，直接胆红素170.1umol/L，间接胆红素45.9μmol/L，谷丙转氨酶56.9U/L，谷草转氨酶67.5U/L，谷氨酰转肽酶516U/L，碱性磷酸酶549.5U/L
血淀粉酶：90U/L（30-614U/L）
尿淀粉酶：908U/L（32-614U/L）
肿瘤标志物：CA199 217.55U/mL（≤35U/mL）
超声胃镜活检：扇扫超声示探查示胰腺头部见一低回声，大小约35*30mm，形态不规则。
超声胃镜胰腺活检病理示：【胰腺穿刺组织】出血炎性背景中见少量异型细胞，结合免疫组化，符合腺癌细胞；因有限诊断成分少，请结合临床及其他相关检查。
初步诊断：1、胰腺占位性质待定；2、胆囊结石并胆囊炎；3、梗阻性黄疸；4、双乳癌综合治疗后。
治疗过程
入院后治疗经过：
2023年5月23日行超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流术，保肝、降酶并纠正凝血功能异常；2023年6月8日行“开腹胆囊切除、肠粘连松解术”，术中发现腹腔内重度粘连，胰头部质硬肿块，后方固定，胆囊颈管及胆总管质硬受侵，肝动脉及门静脉明显受侵，腹腔多发肿大淋巴结，考虑转移，术中与家属沟通，考虑患者胰腺癌侵及重要血管，无法行根治性切除，术中切除胆囊留取病理。
术后胆囊组织病理：见低分化腺癌，肿物大小约4*3.5*0.5cm，结合免疫组化及病史，符合乳腺来源；癌组织侵犯囊壁全层；见脉管癌栓及神经侵犯。
免疫组化（靶细胞）结果示：CK7（+），CK20（-），V111in（-），CK（AE1/AE3）（+），Ki67（约40%+），P40（散在+），SYN（-），INSM1（弱+），HNF1beta（-），Smad 4（+），Mucin-1（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），GATA-3（+），TRPS1（+），SOX-10（-），ER（-），PR（-），HER-2（3+，克隆号4B5）；PD-L1 CPS＜1。
术后患者出现明显恶心呕吐，进食少，体能状况差。2023年6月16日行上消化道造影提示：胃幽门-十二指肠不全梗阻，2023年6月20日胃镜下行“胃肠减压-空肠营养一体管置入术”，术后病情稳定，体质差，ECOG评分3分。
结合患者身体状况，2023.6.24、2023.7.14、2023.8.3、2023.8.24、2023.9.14、2023.10.5、2023.10.26、2023.11.14给予“注射用德曲妥珠单抗（5.4mg/kg）300mg”方案治疗，每2-3周期评估病情，患者体能状况明显改善，影像学评估肿瘤病灶疗效达CR。
T-DXd治疗2周期（2023.8.2）评估：胰头病灶缩小，鼻肠管及腹腔引流管拔除，体能状况改善至ECOG 1分。
T-DXd治疗4周期（2023.9.14）评估：患者胰头病灶缩小接近CR，胆道引流管拔除，未诉明显不适，自行来院行治疗。
T-DXd治疗4周期（2023.9.14）评估：肝内扩张胆管恢复正常，营养状态改善，CT图像上脂肪肝显现。
T-DXd治疗8周期（2023.11.14）评估：胰头病灶明显缩小。
T-DXd治疗后肿瘤标志物CA199、总胆红素水平明显下降。
T-DXd治疗期间，患者白细胞、血小板无明显下降，无明显血液毒性、无明显胃肠道反应，无间质性肺炎的症状及影像学表现。
2024年11月6日复查影像学提示：病情持续稳定，未见肿瘤残存证据。
T-DM1间断治疗（2024年11月初间断应用TDM1至2025年3月）
患者后因经济原因在外院行T-DM1治疗。期间出现血小板减少（最低达45×109/L）和膝盖疼痛不适，并因此停药3个月。2024年11月初返院复查病情稳定，未见肿瘤残存证据，血常规正常，行T-DM1治疗一次，后患者间断应用T-DM1至2025年3月。
2025 年4月9日，患者重新启用T-DXd治疗（双通道保障）至今，目前PFS已经超过35个月，期间患者自觉状态良好，目前病情稳定，未诉明显不适。
2025年8月19日患者复查，CEA、CA125、CA153及CA199均在正常范围内，未见肿瘤复发及转移征象。
本例患者为HER2阳性晚期乳腺癌伴罕见胰头转移及梗阻性黄疸，患者既往在外院曾被诊断为双乳癌，接受手术、化疗、赫赛汀、吡咯替尼等治疗，本次入院时合并胆囊炎、梗阻性黄疸、胰腺、腹腔多发淋巴结转移，入院后患者曾先后接受超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流术、胆囊切除、肠粘连松解术、胃肠减压-空肠营养一体管置入术等多种治疗方案，体能状态极差（ECOG 3分）。在无法根治性切除转移病灶、营养支持困难的情况下，我们果断启用T-DXd（5.4mg/kg）治疗。令人欣喜的是，仅2周期后患者胰头病灶明显缩小，体能迅速改善；4周期后影像学评估接近完全缓解（CR），肿瘤标志物及胆红素水平恢复正常。治疗过程中未见明显血液学毒性及间质性肺炎，安全性良好。即使患者后续因经济原因短暂换用T-DM1并出现血小板下降。停药后重新启用T-DXd仍能维持缓解状态，目前PFS已超过35个月。该病例充分展示了T-DXd在内脏转移、多线治疗后、体能状态较差的患者中仍可实现深度缓解、持久控制，且安全性可控，是HER2阳性晚期乳腺癌后线治疗的优选方案。
专家点评
胰头转移在HER2阳性晚期乳腺癌患者治疗中相对少见，患者常合并黄疸、胆道感染及营养障碍等并发症，临床处理过程极具挑战。本例患者在体能状态极差、合并严重并发症的情况下，接受T-DXd治疗后2周胰头病灶明显缩小，治疗4周后接近CR，且肿瘤标志物及胆红素水平恢复正常。期间患者虽曾短暂换用T-DM1进行治疗，但患者病情稳定，目前仍在接受T-DXd治疗，PFS超过35个月，可见T-DXd治疗的显著疗效。
T-DXd作为新一代抗体药物偶联物（ADC），其凭借高载药量、强效旁观者效应及稳定的连接子，在HER2阳性乳腺癌患者治疗中展现出了卓越的生存获益，已成为当前HER2阳性晚期乳腺癌患者临床治疗中的标准二线治疗药物。DB-03研究证实，在既往全身治疗线数≤2线的患者亚组中，T-DXd治疗组的中位PFS达到37.3个月[1]，显著优于对照组（T-DM1治疗组为8.2个月），创下目前领域内最长PFS获益纪录。此外，近期在2025年SABCS大会上公布的数据显示，T-DXd二线治疗的中位总生存期（mOS）突破56.4个月[2]，为患者赢得了更长的生存期，也让更多晚期患者看到了生存希望。
△DB-03亚组分析
△DESTINY-Breast03研究最终OS结果
本例患者在多发转移治疗后对T-DXd保持高度敏感，且即使在短暂换药后重新启用T-DXd仍能维持CR状态，进一步印证了T-DXd的深度缓解能力和持久控瘤效应。此外，本例患者的治疗过程还凸显了全程管理的重要性。在复杂内脏转移的背景下，T-DXd不仅实现了肿瘤的深度缓解，更显著改善了患者的生活质量和体能状态，且未出现严重不良反应，体现了其在真实世界中的良好耐受性。该病例的治疗过程为临床处理类似复杂转移患者提供了宝贵经验，也进一步巩固了T-DXd在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中的核心地位。
罗执芬 教授
河南省人民医院肿瘤内科主任医师，硕导
中国老年学及老年医学学会精准医疗分会常委
河南省健康管理学会女性乳房健康管理分会副主任委员
河南省抗癌协会临床精准诊断与治疗委员会副主任委员
河南省抗癌协会神经内分泌肿瘤委员会副主任委员
河南省研究型医院协会分子肿瘤委员会副主任委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会委员
中国医师协会结直肠癌肝转移委员会委员
河南省抗癌协会化疗专业委员会常委兼秘书
河南省抗癌协会胃癌专业委员会常委
河南省医学会肿瘤专业委员会常委
美国迈阿密大学访问学者
朱庆尧 教授
河南省人民医院肿瘤中心副主任医师
华人肿瘤放疗协作组放射免疫工作委员会河南分会委员
河南省医学会放射肿瘤治疗学分会青年委员
河南省医学会肿瘤精准治疗分会委员
河南省临床肿瘤学会鼻咽癌专业委员会常委
河南省老年医学会肿瘤多学科委员会常委
河南省健康管理学会女性乳房健康管理分会委员
参考文献：
1、Hurvitz SA, Hegg R, Chung WP, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: updated results from DESTINY-Breast03, a randomised, open-label, phase 3 trial [published correction appears in Lancet. 2023 Feb 18;401(10376):556. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00045-9.]. Lancet. 2023;401(10371):105-117. doi:10.1016/S0140-6736(22)02420-5
2、Im SA, et al. PS5-01-30 Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) versus trastuzumab emtansine (T‑DM1) in patients (pts) with human epidermal growth factor receptor 2-positive (HER2+) metastatic breast cancer (mBC): Final analysis from DESTINY-Breast03. SABCS 2025.